Рак предстательной железы (рак простаты), ПСА (Простатический Специфический Антиген)

В последние десятилетия в процессе научных наблюдений был проанализирован целый ряд возможных факторов риска рака простаты.
Реальными факторами риска признаны следующие:
• Этническая предрасположенность:
риск заболевания для людей азиатского происхождения в США, правда, значительно возрастает, но инциденция по-прежнему сильно отстаёт от показателей среди коренных американцев.
• Семейная предрасположенность:
мужчины, в семье которых наблюдались случаи заболевания ПСА прямых родственников (отец, дед, брат) , по статистике подвергаются двойному, или даже в 5 раз более высокому риску заболеть. В этом случае необходимо начинать профилактические обследования раньше, чем это показано мужчинам без этого фактора риска.
• Избыточный вес:
всё больше накапливается доказательств, что наличие избыточного веса приводит к низкому показателю ПСА (Простатический Специфический Антиген). Поэтому мужчины с избыточным весом проверяются на рак простаты не в первую очередь, но именно эти мужчины страдают зачастую более агрессивными формами рака.
• Питание:
рост числа рака простаты у людей из стран с низким риском, переселившимся в страны с высокой инциденцией свидетельствует о том, что образ жизни играет определённую роль. Существенным фактором в этой связи является питание.

Дальнейший фактор риска - кадмиевый токсикоз (хроническая интоксикация кадмием, как правило, на производстве) в значительной степени устранён, благодаря соблюдению защитных мер.
Прочие предполагаемые факторы риска - сексуальная активность и курение, не играют существенной роли. weiter zur Prophylaxe...
zurück zur Definition...

Питание
Важными факторами предупреждения рака простаты рассматриваются питание и приём специальных лекарственных препаратов.
С большой степенью вероятности предполагается, что, если основой питания являются фрукты и овощи (дальневосточные, средиземноморские), то несомненно их положительное воздействие на предупреждение рака простаты и его распространение, однако конкретное определение, какие именно компоненты этой питательной основы отвечают за это воздействие, невозможно.
Субстанции, с большой степенью вероятности превентивно (предупреждающе) воздействующие на рост опухоли предстательной железы, называются ликопины (в высокой концентрации содержатся, например, в помидорах), хотя по результатам последних исследований обнаружились некоторые противоречия относительно данного наблюдения. Селен и витамин Е, по крайней мере для курильщиков, являются прочими субстанциями со способностью предохранять от рака простаты. Но окончательные выводы ожидаются по завершении ещё продолжающихся в 2008 году научных наблюдений.
В противовес этому мнению существует предположение, что жирные насыщенные кислоты и усиленное потребление молочных продуктов интенсивируют возникновение и рост опухоли предстательной железы.
Существенная зависимость от курения или потребления алкоголя не зафиксирована.

Медикаменты
В так называемых Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) проспективных клинических испытаниях исследовался предупреждающий эффект фермента 5a-редуктазы Финастерид (Finasterid (Proscar)) с тормозящим действием на 18882 здоровых мужчинах старше 55 лет, которые были поделены на 2 группы.
При этом было зарегистрировано на 24,1 % меньше случаев рака простаты в группе, пролеченной этим препаратом. Пунктом для критики явился факт обнаружения среди этих же прошедших лечение пациентов значительно более агрессивных форм раковых опухолей.
Результаты PCPT - исследования подвергались в последующие годы основательным проверкам. При этом выяснилось, что, наблюдаемая разница с наибольшей вероятностью является следствием уменьшения объёма простаты под воздействием препарата Финастерид. Таким образом, Финастерид - это первая субстанция, относительно которой доказано, что она оказывает превентивное (предупреждающее) воздействие при раке предстательной железы.
Другими медикаментами, возможно имеющими превентивный эффект при раке предстательной железы, являются негормональные противовоспалительные препараты (NSAID), такие как, например, аспирин или так называемые ингибиторы (угнетатели) фермента циклооксигеназы (например, Целекоксиб), однако, они вызывают побочные явления, поэтому их применение может вызвать проблемы.
weiter zu Symptome...
zurück zur Entstehung...

Изменения при мочеиспускании. weiter zur Diagnostik...
zurück zur Prophylaxe...

Определение простатического специфического антигена (ПСА) имеет и свои негативные стороны:
• Не всякий повышенный анализ ПСА указывает на опухоль простаты. С другой стороны, сообщение о повышенном анализе ПСА создаёт для всех затронутых лиц серьёзную психологическую проблему.
• Для мужчин, имеющих повышенный показатель анализа ПСА, автоматически следуют дальнейшие диагностические мероприятия (взятие пробы ткани простаты), но поскольку опухоль определяется не во всех случаях, то, таким образом, проводится ненужная диагностика.
• Так как сегодня существует возможность обнаружения малоагрессивных опухолей (так называемый «рак домашних животных» по терминологии профессора Хакеталя), то, в принципе, есть вероятность проведения излишнего лечения. Однако, доля таких безопасных опухолей, известных в Германии, очень незначительна.
• Несмотря на многочисленные данные, не доказано, что излечение рака простаты увеличивает продолжительность жизни всего населения.
В заключение можно сказать:
Определение простатического специфического антигена (ПСА) делает возможным распознавание рака простаты на ранних, излечимых стадиях!

Сегодня предпринимаются попытки точнее определить степень риска для конкретного пациента. Определение свободного ПСА в сыворотке крови или так называемого ПСА 3 – гена клеток предстательной железы в моче могут помочь в этом направлении.
При повышенном анализе ПСА или подозрительном пальцевом обследовании производится взятие проб тканей (биопсия специальной иглой). При этом при сопутствующем ультразвуковом контроле берётся не менее 6 проб. Многие урологи руководствуются при определении числа забранных проб так называемой „венской номограммой“, в которой число проб зависит от возраста пациента и объёма предстательной железы. Этим самым можно избежать не только излишней, но и недостаточной диагностики.
Особую диагностическую проблему представляют собой пациенты, у которых при анализе тканей опухоль не найдена (отрицательный анализ), но наблюдается продолжение повышения анализа ПСА.
В отличие от большинства западных стран определение анализа ПСА в Германии не оплачивается государственными больничными страховыми кассами. Это объясняется тем, что увеличение продолжительности жизни при применении ПСА – анализа окончательно не подтверждено. В качестве критики стоит отметить, что многие другие обследования без проблем оплачиваются, хотя статистические данные по ним далеко не так надёжны, как в случае с определением ПСА.
Оплата консультации и определения анализа производится в соответствии с установленными расценками для врачей (GOÄ= прейскурант цен на медицинские услуги). Цена лежит в пределах 20 - 25 евро.

Скрининг (от англ. Screening – отсев ) означает систематичекие обследования людей без симптомов, которые отбираются по определённым правилам, параметрам.
Рак простаты на основании своих параметров в общем и целом хорошо подходит для скрининга. Хотя до сих пор окончательно не установлено, увеличивает ли скрининг, проведённый, например, у мужчин в возрасте от 50 до 75 лет, продолжительность жизни обследуемых. И тем не менее, существуют многочисленные доказательства того, что скрининг действительно продлевает жизнь. Специалисты с нетерпением ожидают результатов научных скрининг – исследований, выполненных в Европе (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer [ERSPC]) и северной Америке (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial) .
В противовес этому существует мнение, что единственным действительно надёжным инструментом скрининга является определение анализа ПСА.
Так называемый « оппортунистический скрининг» является на сегодняшний день актуальной формой профилактического обследования в Германии. У мужчин, которые по различным причинам (изменения при мочеиспускании, чтение специальной литературы, инфрмация из интернета, болезни у родственников и знакомых ) заинтересованы в раннем распознавании рака простаты, проводится ПСА - анализ и ректальное пальцевое обследование. В определённых случаях проводится трансректальное (через прямую кишку) ультразвуковое обследование (трансректальная эхография).
Диагностика степени распространения опухоли по организму.
Решающее значение для определения стратегии терапии имеет вопрос, как далеко прогрессировала опухоль. И в этом контексте важная роль отводится диагностике распространения опухоли: с помощью находящейся в распоряжении информации нужно определить, ограничена ли опухоль простатой, или уже образовались метастазы. Излечение возможно только в случае, если рак не распространился за пределы простаты.

Так называемая классификация стадии заболевания происходит по системе TNM.
T (Tumor - опухоль) означает первичную опухоль в простате, N (Noduli ) региональные лимфатические узлы, M – далеко распространившиеся метастазы.
Определение Т- стадии производится по-прежнему ректальным пальцевым обследованием. Но после того, как со временем выяснилось, что оценка степени распространения опухоли в результате пальцевого обследования во много раз ниже реального состояния, стали применять номограммы. Так называемая Каттан – номограмма на основании результатов пальцевого обследования, уровня ПСА и результата биопсии по классификации Глисона исчисляет степень вероятности того, что опухоль ограничена простатой.
Стопроцентного определения с точной диагностикой (трансректальная магнитно -резонансная томография, позитронная эмиссионная томография ПЭТ с холином) на сегодняшний день всё ещё не разработано. Поэтому применение описанных способов диагностики остаётся явлением отдельных случаев.

Классификация Глисона даёт определение степени агрессивности опухоли, она является результатом микроскопического исследования тканей (биопсии) патологоанатомом. Шкала этой классификации имеет коэффициенты от 2 до 10 . Чем выше коэффициент, тем агрессивнее стадия опухоли.
Если степень вероятности поражения лимфатичкских узлов и наличия отдалённых метастазов мала, то иногда отпадает необходимость проведения диагностики на N и M стадии.
Несмотря на все успехи современных способов изображения органов (ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно - резонансная томография), невозможно с полной достоверностью определить наличие метастазов лимфатических узлов. Удаление лимфатических узлов или в рамках радикального удаления предстательной железы, или в виде отдельной операции перед облучением, и на сегодняшний день является «золотым стандартом», то есть оптимальным видом лечения. В некоторых медицинских центрах предлагается метод удаления лимфатических узлов, при котором лимфатические узлы, относящиеся к простате, радиоактивно маркируются. Таким образом можно идентифицировать так называемые сигнальные лимфатические узлы.
Далеко распространившиеся метастазы проявляются преимущественно в костных тканях. Поэтому проведение сцинтиграфии костей становится обязательным , если уровень ПСА превышает 10 мг/мл или выявлена очень агрессивная опухоль с высоким коэффициентом Глисона. Рентген лёгких и компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое исследование печени завершают диагностику M стадии. weiter zur Therapie...
zurück zu Symptome...

Лечение: локально ограниченная опухоль
Лечение опухоли, не выходящей за пределы предстательной железы, базируется на 5 основных элементах:
• радикальная простатэктомия (полное удаление простаты)
• лучевая терапия
а) наружная лучевая терапия
б) лучевая терапия изнутри
• брахитерапия (короткая терапия, терапия малыми дозами LDR – low dose rate) или афтерлоадинг - терапия (терапия большими дозами HDR- high dose rate)
• терапия высокофокусированным ультразвуком / терапия с применением низких температур
• регулярное наблюдение за развитием заболевания/
активное наблюдение за развитием заболевания
(англ. Watchful waiting/active surveillance)



Целью лечения опухоли предстательной железы является не излечение как таковое, а избавление пациента от обусловленных заболеванием осложнений (боли, переломы костей, задержка мочи) и предотвращение смерти от рака.

При определённых обстоятельствах лечение пожилых пациентов с достаточно доброкачественными опухолями (с низким коэффициентом Глисона) вообще не является необходимостью. За развитием заболевания проводится только регулярное наблюдение (watchful waiting). Поскольку диагностические возможности постоянно увеличиваются, такие опухоли обнаруживаются всё чаще.
И молодые мужчины при наличии достаточно доброкачественных опухолей тоже не обязательно сразу нуждаются в лечении. Цель активного наблюдения (active surveillance) – максимально отсрочить появление побочных явлений и осложнений в процессе лечения.

Регулярное и активное наблюдение за развитием заболевания (аctive surveillance и watchful waiting) проводятся при регулярном контроле ПСА и повторной биопсии, чтобы в случае необходимости незамедлительно начать лечение.

Самым надёжным способом лечения является полное удаление простаты (радикальная простатэктомия). К недостаткам этого метода относятся весь комплекс сложностей и проблем для пациента, связанный с операцией, а также возможные осложнения после неё. Наряду с обычными послеоперационными осложнениями (например, раневая инфекция и т.п.) у 5 -10% пациентов может развиться долговременное недержание мочи (инконтиненция). На потенцию также оказывается неблагоприятное воздействие. К этому нужно заметить, что в последние годы операция радикальной простатэктомии была значительно улучшена в плане техники проведения (например, сохраняется важный для эрекции нервно - сосудистый пучок ) и тем самым снижено количество осложнений. Это стало возможным ещё и потому, что опухоли сегодня обнаруживаются на более ранней стадии.

Дальнейшими техническими инновациями являются лапароскопическая простатэктомия и простатэктомия, с участием робота, которая тоже проводится минимально – инвазивным способом без разреза живота. К преимуществам этого метода относится пониженная опасность кровотечения. Функциональные результаты ( отсутствие таких послеоперационных осложнений, как недержание мочи, импотенция) приближаются к результатам полостной операции только после длительного обучения хирурга этому виду оперативного вмешательства. Но нужно принимать во внимание тот факт, что эти техники ещё находятся в стадии развития.


Наружная лучевая терапия является альтернативным методом лечения в случае локально ограниченного рака простаты. На основании снимков компьютерной томографии (КТ) при помощи компьютера производится определение дозы и полей облучения. Актуальным стандартом для этих вычислений является так называемая трёхпроекционная техника, находящаяся в распоряжении всех крупных медицинских центров. Доза облучения опухоли должна превышать 72 Грей. Облучение поизводится фракционированно, то есть вся доза разбивается на маленькие порции с целью лучшей переносимости побочных явлений. Таким образом, амбулаторное лечение занимает минимум 7 недель с 5 днями облучения в каждой.

Если недержание мочи (инконтиненция) как следствие облучения является редкостью, то ухудшение мочеиспускания и проблемы со стулом относятся к типичным побочным явлениям этого метода лечения. Поскольку нервно - сосудистый пучок оказывается в поле облучения, то со временем наблюдается ухудшение потенции. По прошествии 3 -5 лет около 40% всех пролеченных пациентов указывают на нарушения эрекции.
Другие способы лечения, нейтронная терапия или интенсивно модулированная радиотерапия (ИМРT) находятся ещё в экспериментальной стадии. Об их преимуществах и недостатках, по сравнению с трёхпроекционной техникой, ещё нельзя окончательно сделать вывод.

В последние 15 лет снова возродилась брахитерапия или внутриорганная лучевая терапия. Она заключается в том, что источник облучения вводится в простату. Из – за очень резкого падения дозы само облучение становится более щадящим для прилегающих тканей. И в этом случае не возникают классические побочные явления наружного облучения в форме кожных реакций . Другие побочные явления - воздействие на мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и прямую кишку, похожи на побочные явления после наружной лучевой терапии.

Различают две формы брахитерапии: более часто применяемую брахитерапию малыми дозами, при которой радиоактивно заряженная титановая пластинка (Seed – англ. - семечко), размером примерно 0,5 см, в соответствии с заранее рассчитанной схемой лечения вводится в предстательную железу. Преимущественно употребляются пластинки, заряженные 125 йодом. Они остаются в предстательной железе и продолжают выделять радиоактивные лучи. Доза излучения титановой пластинки, заряженной 125 йодом, достигает обычно 145 Грей. Такое лечение проводится однократно под общим обезболиванием (наркозом). Брахитерапия малыми дозами показана при менее злокачественных опухолях, не выходящих за пределы предстательной железы. Опыт 10 – летних наблюдений говорит, что при правильно поставленных показаниях можно получить хорошие результаты.

Помимо брахитерапии малыми дозами существует брахитерапия большими дозами. При этом виде лучевой терапии источник радиоактивности вводится в простату в заранее введённые туда оболочки (так называемая афтерлоадинг - техника). Это лечение обычно повторяется два раза с интервалом в несколько дней. В Германии оно не получило широкого распространения. Заключительная оценка метода пока невозможна, так как отсутствуют результаты долговременных наблюдений.

Показания для того или иного метода лечения, подходящего для пациента, определяются в результате неоднократных бесед с врачём. По желанию пациента к ним может привлекаться партнёр. На принятие решения влияют характеристики опухоли (распространение, степень агрессивности), состояние больного (возраст, сопутствующие заболевания), а также уровень действенности лечения, пожелания и тревоги пациента. Привлечение медицинского заключения ещё одного специалиста в качестве консультанта не должно быть исключением, а, наоборот, являться нормой.

Широкое распространение в последние годы получили такие формы лечения, как терапия высокофокусированным ультразвуком и применение низких температур (криотерапия). В обоих случаях речь идёт о видах лечения, для которых отсутствуют результаты долговременных наблюдений, и применение которых должно происходить в рамках научных наблюдений.

Лечение: локально распространённая опухоль
Если опухоль переросла границы органа (стадии Т3 и Т4) или дала метастазы в лимфатические узлы, то необходимы дальнейшие виды лечения, так называемая
вспомогательная терапия (лат. – adjuvant - вспомогательный).
Необходимость в такой лучевой терапии может возникнуть перед непосредственным лечением. Доказательства распространения опухоли за пределы простаты может дать пальцевое исследование или диагностическая операция удаления лимфатических узлов, показывающая наличие в них раковых клеток. В такой ситуации, перед проведением лучевой терапии (неоадъювантно) и/или после облучения (адъювантно) проводится гормональная терапия. Опыт показывает, что такая комбинация значительно продлевает срок жизни пациентов.
После проведения радикальной простатэктомии необходимость адьювантной терапии определяется по результатам гистопатологического анализа. В некоторых случаях, при наличии так называемых опухолей группы риска, проведение адъювантного лечения считается целесообразным. Оно может заключаться в облучении или гормональной терапии. Существуют доказательства того, что эти меры увеличивают срок жизни пациентов.



Терапия: рак простаты с метастазами

Рак простаты даёт метастазы преимущественно в костную ткань. Проведение сцинтиграфии костной системы является важным обследованием для исключения или подтверждения костных метастазов. Другими местами возникновения метастазов являются печень, лёгкие и иногда головной мозг.

Лечение метастазированного рака простаты заключается в прекращении выработки мужского гормона тестостерона. Тестостерон в простате с помощью фермента 5-альфа – редуктазы превращается в активную форму, дегидротестостерон.

Путём оперативного удаления яичек (орхэктомия) выключается продукция тестостерона. Сегодня эта процедура осуществляется посредством медикамента, так называемого аналога ЛГРГ (лютеинизирующий гормон- релизинг гормон). Этот медикамент вводится 1 раз в три месяца и препятствует выделению лютеинизирующего гормона из гипофиза. Этим самым предотвращается выработка тестостерона в яичках. Но надо заметить, что аналоги ЛГРГ не влияют на производство тестостерона в надпочечниках, которая составляет примерно 10% от всего объёма тестостерона.
Альтернативой лечения служит прекращение действия тестостерона на простату. Антиандрогены оккупируют тестостерон – рецепторы простаты и препятствуют действию гормона. Путём одновременного приёма аналога ЛГРГ и антиандрогенов действие тестостерона полностью блокируется. Это называется максимальной андрогенной блокадой (МАБ).


Гормональной терапии сопутствует целый ряд осложнений, которые, особенно при длительном применении гормонов, негативно влияют на пациентов. Одним из таких осложнений является остеопороз, отмеченный как серьёзное побочное явление в последние годы. Риск переломов костей значительно возрастает уже через 1,5 года после приёма препарата аналога ЛГРГ (рис.: Прекращение действия тестостерона ). Через 8 - 10 лет у каждого второго пациента встречается перелом. Там, где это возможно, применение антиандрогена помогает избежать осложнений. Альтернативой является применение бисфосфонатов. Наблюдения показали, что приём препаратов золедроновой кислоты (4 мг препарата Зомета) каждые 3 месяца предупреждает риск переломов.



Терапия

Рак простаты, невосприимчивый к гормонам
Недостатком гормональной терапии является то, что, после различного по длительности временного интервала, раковые клетки начинают расти и без присутствия тестостерона. Такую ситуацию называют гормональной невосприимчивостью.

До последних нескольких лет рак простаты считался невосприимчивым по отношению к препаратам химиотерапии. Лишь в 2003 году результаты двух, независимо друг от друга проведённых рандомизированных наблюдений показали, что применение доцетакселя, полученного из разновидности тисового дерева, значительно тормозит прогрессию рака простаты и положительно влияет на продолжительность жизни пролеченных пациентов ( Диаграмма: Доцетаксель) .


Диспансерное наблюдение за больными
Диспансерное наблюдение за больными раком простаты преследует две цели:

Особенно на раних стадиях своевременно распознать прогрессирование и новое возникновение заболевания и незамедлительно назначить соответствующее лечение. Это происходит путём регулярной проверки анализа ПСА.

При поздних стадиях особое внимание уделяется тому, чтобы не допустить осложнений, связанных с опухолью. Наряду с проверкой уровня ПСА, проводятся сцинтиграфия костей (при необходимости дополненная рентгеновским обследованиеим), ультразвуковые обследования почек и остаточной мочи, а также другие виды диагностики в зависимости от конкретной ситуации. zurück zur Definition
zurück zur Diagnostik...