EuromedClinic

NICHTRAUCHEN FRAGEBOGEN

Testen Sie Ihre Nikotin-Abhängigkeit:

Wann nach dem Aufstehen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?
innerhalb von 5 min     6 bis 30 min     31 bis 60 min     nach 60 min

Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist (z.B. Kirche, Bücherei, Kino usw.) das Rauchen zu unterlassen?
ja     nein    

Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?
die erste Zigarette am Morgen     andere    

Wieviele Zigaretten rauchen Sie im allgemeinen pro Tag?
bis 10     11 bis 20     21 bis 30     31 und mehr    

Rauchen Sie am Morgen im allgemeinen mehr als am Rest des Tages?
ja     nein    

Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen?
ja     nein    

Auswertung:
Bitte beantworten Sie zunächst alle Fragen, um eine Auswertung zu erhalten.

Praxis Innere Medizin 1
Dr. med. Michael Mocny
Leitender Arzt der Belegabteilung für Innere Medizin und Kardiologie in der EuromedClinic

Dr. med. Susanne Schell
susanne.schell@euromed.de

Europa-Allee 1 90763 Fürth
Tel. 0911/9714-679
Fax 0911/9714-850



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