Verschleißerkrankungen des Hüftgelenks (Coxarthrose, Arthrose)

Beim Erwachsenen ist die Coxarthrose (Verschleißerkrankung des Hüftgelenks, Coxa = Hüfte, Arthros = Gelenk, Arthrose) eine sehr häufige Erkrankung. Der Verschleiß des Hüftgelenks beginnt mit der Zerstörung des Gelenkknorpels (hartelastischer, glatter Überzug des Knochens im Bereich der Gelenkflächen). Im weiteren Verlauf können dann auch Weichteile (z. B. Gelenkkapsel, Bänder) und der Knochen in Mitleidenschaft gezogen werden.

Zu Beginn macht sich die Coxarthrose meistens wenig bemerkbar. Sie kann aber schnell voranschreiten und im täglichen Leben zu starken Schmerzen und einer erheblicher Beeinträchtigung der Beweglichkeit führen.

Ursache für die Verschleißerkrankung ist meist eine mechanische Fehlbelastung oder eine verminderte Widerstandsfähigkeit des Knorpels bei entzündlichen Gelenkveränderungen.
 

Fortgeschrittene Arthrose im Hüftgelenk

Mangelernährung des Gelenks

Unser Knorpelgewebe besitzt keine ernährenden Blutgefäße, sondern es wird von der Gelenkflüssigkeit versorgt. Diese wird bei einer Belastung des Gelenks – ähnlich wie bei einem Schwamm – aus dem Knorpelgewebe herausgedrückt und bei einer Entlastung wieder eingesogen.


Ist unser Knorpel jedoch überbelastet, d. h. zu hohen Druckkräften ausgesetzt, wird seine ursprünglich glatte Oberfläche mechanisch zerstört. Der Knorpel fasert auf und geht zunehmend zu Grunde. Die Überlastung beruht meist auf einer Fehlstellung von Hüftkopf und Pfanne zueinander. Sie kann angeboren, durch eine Erkrankung erworben oder unfallbedingt sein.


Die wichtigsten Ursachen sind:

• Hüftdysplasie (angeborene Fehlentwicklung) ggf. mit Luxation (Verrenkung)
• Epiphysiolyse (Lösung der Wachstumsfuge während der Pubertät)
• Hüftkopfnekrose (Durchblutungsstörung mit Absterben von Knochengewebe)
• Unfälle

Aber auch eine Unterbelastung stört die Knorpelernährung. Entzündliche Gelenkerkrankungen („Rheuma“) verschlechtern die Zusammensetzung der Gelenkflüssigkeit. Übergewicht, schwere körperliche Arbeit oder sich wiederholende Bewegungsabläufe sind nie die auslösende Ursache, beschleunigen aber den Krankheitsverlauf.

Angeborene hohe Hüftluxation

Die Anamnese – umfangreich und gründlich

Am Anfang steht die Anamnese, eine systematische Erhebung Ihrer Krankheitsgeschichte. Dabei werden Ihre aktuellen Beschwerden, Ihre Lebensumstände, Ihre gesundheitliche Vorgeschichte (z. B. internistische Erkrankungen), besondere Risikofaktoren und Ihr genetisches (erbliches) Risiko erfasst. Folgende Fragen sind typisch:

• Seit wann und wie oft treten welche Beschwerden auf?
• Wodurch werden sie ausgelöst (Belastungen, Sport)? Wie lassen sie sich lindern?
• Haben Sie sich schon selbst behandelt (Hausmittel)?
• Was hat Ihr Arzt verordnet (Medikamente, Krankengymnastik)?
• Haben Sie weitere, auch nicht orthopädische Krankheiten?
• Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

Nun folgt die gründliche körperliche Untersuchung, bei der wir neben Gelenkschwellungen, Beweglichkeit, Stabilität, Druck- und Bewegungsschmerz des betroffenen Gelenks und seiner Nachbargelenke Größe, Gewicht, Körperhaltung, Fehlstellungen der Gliedmaßen und Wirbelsäule, Nervenstörungen und Durchblutung dokumentieren. Als Ergebnis liegt in der Regel eine erste Diagnose vor, die wir ggf. durch weitere bildgebende Untersuchungen bestätigen und/oder von ähnlichen Krankheitsbildern abgrenzen.

Zur Basisdiagnostik werden in der Regel zwei Röntgenbilder angefertigt, eines in Frontalansicht und eine seitliche Aufnahme mit Abspreizung des Hüftgelenks.

Magnetresonanztomographie
Die MagnetResonanzTomographie (MRT, auch Kernspintomographie, Schnittbildaufnahme ohne Röntgenstrahlen) misst den Gehalt an Wasserstoffatomen in unterschiedlichen Geweben. In einer MRT werden sowohl Knochen als auch Weichteile (Knorpel, Bänder, Muskeln und Sehnen) dargestellt. Im Anfangs- oder Mittelstadium einer Verschleißerkrankung kann es sehr hilfreich sein, das genaue Ausmaß des Knorpelschadens zu beurteilen.

Computertomographie
Nur bei speziellen Fragestellungen ergänzt eine Computertomographie (CT, Schnittbildaufnahme mit Röntgenstrahlen) die herkömmlichen Röntgenbilder. Das CT liefert ein dreidimensionales Bild des Hüftgelenks, anhand dessen das Gelenk genau vermessen und vor allem ein Drehfehler beurteilt werden kann.

Sonografie
Die Sonografie (Ultraschalluntersuchung) des Hüftgelenks ist bei der Diagnostik der Coxarthrose von untergeordneter Bedeutung. Sie erlaubt jedoch die Beurteilung eines begleitenden Gelenkergusses, der im Röntgenbild nur indirekt erkennbar ist. Bei Säuglingen hingegen kann man per Ultraschall bereits kurz nach der Geburt feststellen, ob eine Hüftdysplasie oder -luxation vorliegt, und eine entsprechende Therapie einleiten.

Die Ernährung des Knorpels erfolgt durch Bewegen des Gelenks, wobei eine Überbelastung vermieden werden soll. Nur ein Gelenk, das Sie viel bewegen und dessen Knorpel daher gut ernährt ist, besitzt die Widerstandskraft, kurzfristige Mehrbelastungen unbeschadet zu überstehen. Spitzenbelastungen wie zu schweres Tragen oder Heben sollten Sie im Alltag möglichst vermeiden.

Folgende vorbeugende Maßnahmen, die dem Entstehen der Erkrankung entgegenwirken oder im Anfangsstadium ihr Fortschreiten verlangsamen sollen, können Sie selbst in Angriff nehmen.

Haben Sie eine überwiegend sitzende Tätigkeit?

• Bewegen Sie wiederholt Ihre Beine!
• Stehen Sie so oft wie möglich auf und gehen Sie ein paar Schritte!

Treiben Sie Ausgleichssport!

• Besonders geeignet sind Radfahren, Schwimmen, Nordic Walking und Ski-Langlauf.
• Ungeeignet sind Stop-and-Go-Sportarten wie Tennis, Tischtennis, Squash und Badminton sowie die meisten Mannschaftssportarten wie Handball, Fußball, Volleyball etc.

Bewegen Sie Ihre Gelenke im vollen Bewegungsumfang!

• Treiben Sie regelmäßig Gymnastik!
• Trainieren und dehnen Sie Ihre Muskulatur!
• Dehnen Sie verkürzte Gelenkkapseln und Bänder!

Vermeiden Sie bei einer Vorschädigung das Tragen schwerer Lasten!

• „Ein Kilo in der Hand – aber auch am Bauch – bedeuten zwei bis drei Kilo für das Hüftgelenk!“
• Benutzen Sie keine Einkaufstasche sondern lieber einen Einkaufswagen!
• Wenn Sie Lasten tragen, benutzen Sie eine Rolltreppe oder einen Fahrstuhl.
• Entlasten Sie Ihr Gelenk durch Verwendung eines Handstocks!

Unsere Behandlung ist immer individuell auf den einzelnen Patienten und seine spezielle Krankheitsgeschichte abgestimmt – Sie werden sehen, bei unseren spezialisierten Fachärzten sind Sie in den besten Händen.

Physiotherapie (Krankengymnastik):
Eine gezielte Krankengymnastik mit anschaulicher Anleitung zur Eigentherapie lindert Ihre Beschwerden, stabilisiert den Knorpel, kräftigt die Muskulatur und hilft Ihnen, Ihre Beweglichkeit deutlich zu verbessern.

Physikalische Therapie:
Anwendung von Wärme oder Kälte, Ultraschall und Elektrotherapie ergänzen die Behandlung. Sie führen zu einer Durchblutungssteigerung und damit zu einer Verbesserung der Gelenkernährung.

Antiphlogistika (Entzündungshemmer):
Bei allen Erkrankungen am Bewegungsapparat sind für uns entzündungshemmende sogenannte Antiphlogistika Mittel der ersten Wahl. Neben ihrer abschwellenden und entzündungshemmenden Wirkung haben sie auch einen unterschiedlich starken schmerzstillenden Anteil. Die Nebenwirkungen der Medikamente in dieser Gruppe betreffen vor allem Magen und Nieren (Beispiele: Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin).

Knorpelaufbaupräparate:
Präparate mit erwiesener Wirksamkeit sind Gelatine, Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat. Voraussetzung ist dabei allerdings eine „Kurbehandlung“ über sechs bis zwölf Wochen.
 
Reine Schmerzmedikamente:
Reine Schmerzmedikamente behandeln bei der Arthrose nicht die Ursache. Sie setzen zwar die Schmerzempfindung herab, wirken aber nicht gegen die Entzündungsvorgänge (Beispiele: Paracetamol, Metamizol, Tramadol).

Hyaluronsäure:
Hyaluronsäure ist ein normaler Baustein des gesunden Gelenkknorpels. Das im Labor hergestellte Molekül wird in das Gelenk hineingespritzt und dort in den Knorpel eingebaut. Es stabilisiert ihn, glättet die Verwerfungen auf seiner zerstörten Oberfläche und verbessert die Gleiteigenschaften der Gelenkflüssigkeit.
 

Schema von Hyaluronsäuremolekülen eingelagert
in das Knorpelgewebe und seiner Oberfläche aufliegend

Ziel unserer Behandlung ist es immer, Ihr natürliches Hüftgelenk so lang, wie es möglich und sinnvoll ist, zu erhalten, und es erst, wenn alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, durch eine Endoprothese (Kunstgelenk, griechisch endo = innen, prosthesis = Anfügung) zu ersetzen. Wenn Sie eine Coxarthrose haben, sollten Sie aber nicht so lange warten, „bis gar nichts mehr geht“, sondern lieber frühzeitig mit uns sprechen. Möglicherweise kann dann noch gelenkerhaltend behandelt werden.

Voraussetzung für einen langfristigen Erfolg aller gelenkerhaltenden Operationen ist die Korrektur mechanischer Fehlstellungen, denn dort, wo der gesunde stabile Gelenkknorpel überlastet war, hat auch ein neuer Knorpel keine Überlebenschance.


Umstellungsosteotomien: Korrektur von Fehlstellungen

Angeborene und erworbene Fehlformen können in der Frühphase, d. h. im Kindesalter verbessert bzw. behoben werden. Bei jungen Erwachsenen mit Hüftschmerzen können eine DVO = Derotations-Varisierungs-Osteotomie (dreidimensionale Umstellungsoperation des Oberschenkelknochens) und/oder ergänzend ein Eingriff am Beckenknochen sinnvoll sein. Die bessere Passung und Lastverteilung im Hüftgelenk verlangsamt den Gelenkverschleiß. Natürlich ist hierzu eine genaue Operationsplanung erforderlich. Die Stabilisierung erfolgt mit speziellen Platten und Schrauben.

Bis der Knochen nach ca. zwölf Wochen stabil verheilt ist, besteht eine sogenante Übungs- aber nur eine eingeschränkte Belastungsstabilität. Für den Patienten bedeutet das, dass er für zwölf Wochen auf zwei Unterarmgehstützen angewiesen ist. Diese Operation wird dann angewendet, wenn eine Endoprothese mindestens um fünf Jahre, besser noch um zehn Jahre hinausgezögert werden könnte.

In Deutschland werden jährlich ca. 200.000 künstliche Hüftgelenke eingesetzt. Endoprothesen, Instrumente und minimal invasive Operationstechniken (= Operationen mit geringer Verletzung des umliegenden Gewebes) werden ständig verbessert und führen zu einer längeren Lebensdauer der künstlichen Gelenke. Damit kommen künstliche Hüftgelenke heute auch für jüngere oder sportlich aktive Patienten in Frage. Eine gut implantierte Hüft-Totalendoprothese sollte heutzutage ca. 15 Jahre lang halten und Ihnen ein beschwerdefreies Leben ermöglichen. Eine oder sogar mehrere Wechseloperationen sind möglich.


Wann ist der richtige Zeitpunkt für eine Endoprothese?

Sie haben zunehmende Schmerzen, sogar in Ruhe oder nachts. Die Beweglichkeit des Hüftgelenks nimmt ab, die schmerzfreien Gehstrecken werden kürzer. Die bisherigen Therapiemaßnahmen zeigen keinen Erfolg mehr und Ihre Lebensqualität ist dadurch erheblich eingeschränkt. Dann sollten Sie mit Ihrem Arzt oder direkt mit uns sprechen.

Zur Einbringung einer zementfreien Standardendoprothese werden Hüftkopf und Oberschenkelhals entfernt und der zerstörte Knorpel aus der Gelenkpfanne des Beckens gefräst. Der Endoprothesenstiel wird dann in den ausgehöhlten Oberschenkelschaft eingepresst und stabil im Knochen verklemmt. Die Endoprothesenpfanne wird entweder ebenfalls eingepresst oder eingeschraubt. Anschließend wächst der Knochen auf das Implantat zu und an seiner Oberfläche fest (Osteointegration).


Da Knochengewebe bis ins hohe Alter ständig umgebaut wird, streben wir die zementfreie Verankerung des Implantats an. Um dies zu erreichen, bietet die Industrie Implantate verschiedenster Formen, Größen und Ober- flächenstrukturen an. Wir gehen wir davon aus, dass zementfreie Prothesen länger halten als sogenannte zementierte, die mit einem Kunststoff im Oberschenkelschaft oder im Becken in den Knochen eingegossen werden.



Eine Endoprothese, die direkt nach der Operation nicht stabil fest ist, wird dies auch später nicht mehr werden. Voraussetzung für eine zementfreie Endoprothese ist daher die ausreichende Festigkeit des Knochens. Eine ausgeprägte Osteoporose (Knochenentkalkung) ist eine klare Kontraindikation (Gegenanzeige) für zementfreie Implantate.

Bei schlechter Knochensubstanz, z. B. bei Osteoporose, können zementfreie Endoprothesen nicht ausreichend stabil
verankert werden. Zementierte Implantate werden hingegen mit „Knochenzement“ (dem Acrylglas ähnlicher Kunststoff) in den Knochen eingegossen. Sie sind nach kurzer Aushärtezeit bereits während der Operation voll belastbar.

Hybride Prothesen sind eine Mischform aus einer zementfrei verankerten Pfanne und einem zementierten  Implantatstiel. Eine solche Versorgung ist sinnvoll, wenn eine gute Knochenqualität des Beckens einem osteoporotisch weichen Knochen des Oberschenkelschafts gegenübersteht.

Die kleinste und damit die Endoprothese, bei der am wenigsten Knochen entfernt werden muss, ist die Kappenendoprothese. Der zerstörte Knorpel wird vom Hüftkopf entfernt und eine Metallkappe wie bei einer Zahnkrone auf den Hüftkopf aufgesetzt. Gelenkpartner ist eine Metallpfanne, die zementfrei in die vom Knorpel befreite Originalpfanne des Beckens eingesetzt wird.

Vorteile sind die sehr abriebarme Gleitpaarung aus zwei Metallpartnern, eine ausgezeichnete Beweglichkeit und der sehr große Implantatkopf, der das Risiko einer Luxation (Hüftverrenkung) deutlich reduziert. Das Implantat ist daher vor allem für sportlich aktive, meist jüngere Patienten geeignet. Voraussetzung ist eine ausreichend gute Knochenstabilität, da sonst ein Bruch des Oberschenkelhalses droht. Nachteilig kann sein, dass trotz des sehr geringen Abriebs Metallionen freigesetzt werden, die sich bei Patienten, die eine Funktionsstörung von Leber oder Niere haben, im Körper anreichern können.

Zur Implantation einer Standardendoprothese wird mit dem zerstörten Hüftkopf auch der Schenkelhals und damit gesunde Knochensubstanz entfernt. Bei einer Kurzschaftendoprothese wird nur der Hüftkopf entfernt und das Implantat im erhaltenen Schenkelhals zementfrei verankert. Die Endoprothese ist kleiner und es bleibt damit mehr Knochen erhalten.
Sie kann damit vor allem für junge und aktive Patienten, bei denen im Verlauf des Lebens mit mehreren Endoprothesenwechseln gerechnet werden muss, eine sinnvolle Alternative zum Standardimplantat sein. Bisher liegen allerdings noch keine Langzeitergebnisse vor. Osteoporose ist wie bei jedem zementfreien Implantat auch hier eine klare Kontraindikation.

Bei atypischen Knochenformen (z. B. nach Voroperationen oder bei spastisch – mit zu hoher Muskelspannung – gelähmten Patienten) ist eine Standardendoprothese oft nicht ausreichend passgerecht. Ein modulares Implantat ist ein Baukastensystem, mit dem ein Implantat aus Einzelteilen kombiniert und damit individuell dem Knochenlager angepasst wird. Damit ermöglicht es auch bei ausgeprägten Verformungen eine stabile, zementfreie Verankerung.

Künstliche Hüftpfannen bestehen aus einer Metallpfanne, in die als Gleitlager ein zusätzliches Inlay (Einlage) aus Polyethylen, Metall oder Keramik eingebracht wird. In ihr gleitet der Prothesenkopf aus Metall oder Keramik. Das aktuell am häufigsten verwendete Material für Inlays ist unter starker Hitze hochverdichtetes Polyetylen, wie es ähnlich z. B. auch für Skibeläge verwendet wird. Obwohl gute Langzeitergebnisse dafür vorliegen, wissen wir, dass ca. 80 % der nicht durch eine Infektion verursachten Implantatlockerungen auf Abriebpartikel des Polyethylens zurückzuführen sind (Particle Disease). Wenn möglich verwenden wir daher die deutlich teurere Gleitpaarung aus Keramikinlay und Keramikkopf. Sie weist einen 200-fach geringeren Abrieb mit Partikeln auf, die nicht knochenschädigend sind, und sollte daher länger halten.

Passgerechte Köpfe und Pfanneninlays gibt es in unterschiedlichen Größen. Wenn möglich, verwenden wir „Großköpfe“ mit 36 mm (Standard: 28 mm und 32 mm) Durchmesser.  Dadurch erzielen wir aber ein höheres Bewegungsausmaß und die Gefahr einer Luxation (Verrenkung) des künstlichen Gelenks ist geringer.

Am Tag der Operation beginnt bereits die Rehabilitation, am nächsten Tag machen Sie die ersten Schritte mit Ihrem neuen Gelenk. Schritt für Schritt wird die Belastung gesteigert. Dabei lernen Sie auch mit den Einschränkungen umzugehen, die eine Hüft-Totalendoprothese mit sich bringt. So sollte tiefes Sitzen oder ein Übereinanderschlagen der Beine in den ersten drei Monaten vermieden werden, da sonst die Gefahr einer Luxation besteht.

Bei normalem Verlauf sollten Sie nach der Operation ca. sechs Wochen lang zwei Unterarmgehstützen verwenden, auch wenn Sie das Gelenk schon lange voll belasten dürfen. Diese helfen Ihnen, ein Hinken zu vermeiden und ein harmonisches Gangbild wiederzuerlangen.

Und zu Ihrer vollkommenen Gesundung raten wir Ihnen, an Ihren Krankenhausaufenthalt eine stationäre oder ambulante Rehabilitation anzuschließen. Wir beraten Sie gerne bei der Auswahl einer Einrichtung und übernehmen auch die Antragsformalitäten bei Ihrem Kostenträger.