Carotisstenose, Stenose der Arteria carotis, Verengung der Halsschlagader/Halsarterie
In Deutschland werden jährlich etwa 150.000 Patienten wegen eines Schlaganfalles stationär behandelt. Nach heutigen Erkenntnissen ist ein Schlaganfall in bis zu 60% durch verschließende Veränderungen der extracraniellen Hirngefäße bedingt. 40% der Schlaganfälle verlaufen tödlich. Diese Erkrankung steht damit in der Statistik der Häufigkeit der Todesursachen an dritter Stelle. Die Patienten verbleiben durchschnittlich 43 Tage in stationärer Behandlung. 40% der überlebenden Patienten benötigen intensive häusliche Pflege. Etwa 10% verbleiben in Nachsorgekliniken.
Für Deutschland wurde eine Häufigkeit von ca. 80.000 bis 90.000 Patienten ermittelt, welche an symptomatischen Durchblutungsstörungen des Gehirns durch Erkrankungen der hirnversorgenden Arterien leiden.
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Für Deutschland wurde eine Häufigkeit von ca. 80.000 bis 90.000 Patienten ermittelt, welche an symptomatischen Durchblutungsstörungen des Gehirns durch Erkrankungen der hirnversorgenden Arterien leiden.
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Die häufigste Ursache einer Karotisstenose ist die Arteriosklerose (Verkalkung der Blutgefäße). Risikofaktoren sind Bluthochdruck, Rauchen, höheres Lebensalter oder Erhöhungen der Blutfettwerte.
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Stadium I:
Eine Karotisstenose kann in diesem Stadium kann ohne Symptome bleiben. Die Apoplexierate (Aussetzen des Gehirns nach Verschluss) liegt hier bei 5% und unter maximaler konservativer Therapie (nach Diagnosenstellung) bei 2% jährlich (ACAS-Studie 1995).
Stadium II:
Eine Karotisstenose im äußert sich in vorübergehenden klinischen Ausfallserscheinungen, die bei der Dauer der Symptomatik von weniger als 24 Stunden als TlA (Transitorische Ischämische Attacke) oder bei verlangsamter Rückbildung bei einer Dauer von bis zu mehreren Tagen als PRIND (Prolongiertes ischämisches Neurologisches Defizit oder „little stroke") bezeichnet werden.
Die Apoplexierate im Spontanverlauf wird nach der NASCET-Studie pro Jahr mit etwa 15% angegeben.
Stadium III:
Dieses Stadium bedeutet eine dauerhafte Schädigung mit entweder zu oder abnehmender neurologischer Symptomatik.
Stadium IV:
Als Stadium IV bezeichnet man den abgelaufenen Schädigung mit bleibender Symptomatik unterschiedlicher Ausprägung.
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Eine Karotisstenose kann in diesem Stadium kann ohne Symptome bleiben. Die Apoplexierate (Aussetzen des Gehirns nach Verschluss) liegt hier bei 5% und unter maximaler konservativer Therapie (nach Diagnosenstellung) bei 2% jährlich (ACAS-Studie 1995).
Stadium II:
Eine Karotisstenose im äußert sich in vorübergehenden klinischen Ausfallserscheinungen, die bei der Dauer der Symptomatik von weniger als 24 Stunden als TlA (Transitorische Ischämische Attacke) oder bei verlangsamter Rückbildung bei einer Dauer von bis zu mehreren Tagen als PRIND (Prolongiertes ischämisches Neurologisches Defizit oder „little stroke") bezeichnet werden.
Die Apoplexierate im Spontanverlauf wird nach der NASCET-Studie pro Jahr mit etwa 15% angegeben.
Stadium III:
Dieses Stadium bedeutet eine dauerhafte Schädigung mit entweder zu oder abnehmender neurologischer Symptomatik.
Stadium IV:
Als Stadium IV bezeichnet man den abgelaufenen Schädigung mit bleibender Symptomatik unterschiedlicher Ausprägung.
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Angiographie: Stenose der A.Carotis interna
• Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund
• Duplexsonografie (Ultraschall)
• Magnetresonanz-Angiografie bzw Angiografie der supraaortalen Äste
• Computertomografie – Schädel
• Neurologischer Status (durch Neurologen)
• Röntgen-Thorax (Brustkorb)
• EKG
Ergänzende Untersuchungen
Bei kardialer (Herz-) Symptomatik:
• Belastungs EKG,
• Echokardiogramm,
Die Auskultation (Abhorchen von Körpergeräuschen) stellt eine Suchmethode dar, mit der die Karotisstenosen jedoch nicht vollständig erfasst werden können. Gering- und hochgradige Karotisstenosen verursachen in der Regel kein systolisches Strömungsgeräusch (Herzkammergeräusch).
Die allein zuverlässigen diagnostischen Verfahren sind:
1. Die direktionale cw-Ultraschall-Doppler-Untersuchung zur Feststellung des Stenosegrades und der Zuordnung der Stenose zur A.carotis externa oder interna. Die Doppleruntersuchung kann ambulant erfolgen, sollte wegen des ,,subjektiven Elements" in Einzelfällen allerdings in der behandelnden Klinik wiederholt werden.
2. Die hochauflösende Duplex-Sonographie mit einer Sensitivität von 81 und einer Spezifität von 82%. Hiermit lassen sich neben der Einschätzung des Stenosegrades auch arteriosklerotische Plaques mit ulzerierter Oberfläche, die als Quelle für arterielle Microembolien anzusehen sind, identifizieren.
3. Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie gilt heute noch als ,,Goldstandard" in der Diagnostik. Sie erlaubt die Einschätzung des Stenosegrades, der Morphologie und Ausdehnung der Stenose und zusätzlich eine Beurteilung des Zustandes der intrakraniellen Gefäßstrombahn (nachgeschaltete Strombahn). Diese Untersuchung ist mit einem permanenten neurologischen Defizit von 0,3% belastet, in ihrer selektiven Form jedoch mit 1,2%. Letztere sollte deshalb nur bei gezielter Indikation vorgenommen werden.
4. Die digitale intravenöse Subtraktionsangiographie (Röntgenkontrastdarstellung der Blutgefäße). Sie gestattet zumindest bei normalem Herz-Zeit-Volumen (HZV) die orientierende Einschätzung des Stenosegrades, der Morphologie und der Ausdehnung der Stenose. Eine Einschätzung der intrakraniellen Strombahn ist in der Regel nicht möglich.
5. Die Magnetresonanzangiographie (NMRA) gestattet die Festlegung des Stenosegrades, der Morphologie der Stenose und die Unterscheidung zwischen hochgradiger Stenose und Verschluss. Sie ist weniger untersucherabhängig als die Sonographieverfahren und besitzt eine Sensitivität von 92% und eine Spezifität von 74%.
Die Computertomographie (CT) gibt Auskunft über frische oder ältere ischämische Herde und kann andere Ursachen, wie Blutung oder Tumoren ausschließen. Alternativ sind diese Aussagen auch mit Hilfe der Kernspintomographie (NMR) möglich.
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Gesunde Ernährung und Verzicht auf Nikotin tragen zur Gesunderhaltung der Blutgefäße bei.
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lndikationsstellung
Im Stadium I ist eine Operation für die Patienten nur bei hochgradigen Stenosen (>70%) und bei sehr niedriger Komplikationsrate pro Zentrum sinnvoll. Die Apoplexierate im Spontanverlauf beträgt bei maximaler konservativer Therapie nach der ACAS-Studie 2% pro Jahr und nach operativer Behandlung 1 % pro Jahr.
Eine Operation ist erforderlich im Stadium II bei hochgradiger Stenose. Wird nicht operiert, liegt das Risiko eines Verschlusses (Ergebnis der NASCET-Studie) bei 26% und in der operierten Gruppe von 9% nach 2 Jahren, d.h. es erfolgt eine Absenkung des relativen Risikos um 65%.
Die perioperative Apoplexierate soll 3% für ein permanentes neurologisches Defizit und die Letalität 1% nicht übersteigen, damit das therapeutische Ziel für den Patienten (Senkung der Apoplexierate durch die Operation) erreicht wird.
Im Stadium III, dem akuten (frischen) Schlaganfall (,,frank stroke") ist eine Operationsindikation nur ausnahmsweise gegeben, wenn der Patient nicht bewusstlos ist. Innerhalb eines Zeitintervalls zwischen Schädigung und Operation von nicht mehr als 4-6 Stunden bilden sich nach operativer Behandlung bei bis zu 50% der Patienten die neurologischen Ausfälle zurück, jedoch ist die Letalität (Sterblichkeit) mit 9% hoch. Die Wertigkeit einer lokalen Lyse (Auflösung) bei kranialem Gefäßverschluss ist noch nicht gesichert.
Im Stadium IV wird eine Karotisstenose nur bei Patienten operiert, bei denen sich die neurologische Symptomatik weitgehend zurückgebildet hat. Der Operationszeitpunkt orientiert sich am CT-Befund und am Grad der Stenose. Bei fehlender Blut-Hirn-Schrankenstörung im CT und filiformer (fadenförmiger) Stenose kann eine Operation bereits nach 2-3 Wochen, bei geringgradiger Stenose erst nach 4-8 Wochen erfolgen.
Die Indikation zum Eingriff kann erst nach Beurteilung allgemeiner Risiken erfolgen. Besonders häufig ist die Kombination der Karotisstenose mit stenosierenden Veränderungen an den Koronararterien (Herzkranzgefäßen). Liegen entsprechende Symptome vor, ist eine Koronarangiographie erforderlich. Liegt eine gesicherter Stenose vor, der Patient ist aber instabil, soll zunächst versucht werden, die Situation der Herzkranzgefäße zu verbessern (PTCA, aortocoronarer Bypass).
Bei gleichzeitig bestehendem sehr hohem Apoplexierisiko (filiforme Stenose) und instabiler KHK (Koronarer Herzkrankheit) sollte simultan operiert werden.
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Im Stadium I ist eine Operation für die Patienten nur bei hochgradigen Stenosen (>70%) und bei sehr niedriger Komplikationsrate pro Zentrum sinnvoll. Die Apoplexierate im Spontanverlauf beträgt bei maximaler konservativer Therapie nach der ACAS-Studie 2% pro Jahr und nach operativer Behandlung 1 % pro Jahr.
Eine Operation ist erforderlich im Stadium II bei hochgradiger Stenose. Wird nicht operiert, liegt das Risiko eines Verschlusses (Ergebnis der NASCET-Studie) bei 26% und in der operierten Gruppe von 9% nach 2 Jahren, d.h. es erfolgt eine Absenkung des relativen Risikos um 65%.
Die perioperative Apoplexierate soll 3% für ein permanentes neurologisches Defizit und die Letalität 1% nicht übersteigen, damit das therapeutische Ziel für den Patienten (Senkung der Apoplexierate durch die Operation) erreicht wird.
Im Stadium III, dem akuten (frischen) Schlaganfall (,,frank stroke") ist eine Operationsindikation nur ausnahmsweise gegeben, wenn der Patient nicht bewusstlos ist. Innerhalb eines Zeitintervalls zwischen Schädigung und Operation von nicht mehr als 4-6 Stunden bilden sich nach operativer Behandlung bei bis zu 50% der Patienten die neurologischen Ausfälle zurück, jedoch ist die Letalität (Sterblichkeit) mit 9% hoch. Die Wertigkeit einer lokalen Lyse (Auflösung) bei kranialem Gefäßverschluss ist noch nicht gesichert.
Im Stadium IV wird eine Karotisstenose nur bei Patienten operiert, bei denen sich die neurologische Symptomatik weitgehend zurückgebildet hat. Der Operationszeitpunkt orientiert sich am CT-Befund und am Grad der Stenose. Bei fehlender Blut-Hirn-Schrankenstörung im CT und filiformer (fadenförmiger) Stenose kann eine Operation bereits nach 2-3 Wochen, bei geringgradiger Stenose erst nach 4-8 Wochen erfolgen.
Die Indikation zum Eingriff kann erst nach Beurteilung allgemeiner Risiken erfolgen. Besonders häufig ist die Kombination der Karotisstenose mit stenosierenden Veränderungen an den Koronararterien (Herzkranzgefäßen). Liegen entsprechende Symptome vor, ist eine Koronarangiographie erforderlich. Liegt eine gesicherter Stenose vor, der Patient ist aber instabil, soll zunächst versucht werden, die Situation der Herzkranzgefäße zu verbessern (PTCA, aortocoronarer Bypass).
Bei gleichzeitig bestehendem sehr hohem Apoplexierisiko (filiforme Stenose) und instabiler KHK (Koronarer Herzkrankheit) sollte simultan operiert werden.
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Die Thrombendarteriektomie (TEA, Ausschälen der Arterie) der Arteria carotis interna/externa kann in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) oder in Lokal- bzw. Regionalanästhesie erfolgen.
Neben dem klassischen Operationsverfahren (Längsinzision von der Arteria carotis communis in die Arteria carotis interna hinein und direkte Ausräumung des Verschlussmaterials), ein Verfahren das in gleicher Weise auch für die Aorta carotis externa gewählt werden kann, ist in jüngster Zeit die sogenannte Eversionsthrombendarteriektomie getreten. Hierbei wird die Arteria carotis interna an der Karotisgabel abgetrennt, durch Eversion von dem Verschlussmaterial befreit und danach wieder replantiert.
Beide Verfahren haben ähnlich gute Ergebnisse.
Die Einlegung eines temporären Shunts zur Minimierung der erforderlichen Abklemmzeit ist jedoch bei der Eversionsthrombendarteriektomie wesentlich schwieriger. Bei der herkömmlichen TEA ist die Shunteinlage problemlos. Eine sichere Verbesserung der Ergebnisse durch Einlegen eines Shunts ist nicht durch Studien gesichert. Die Verwendung eines Shunts wird jedoch insbesondere bei supraaortischen Mehrfachläsionen (hochgradige Stenose oder Verschluss der kontralateralen Arteria Carotis interna und / oder zusätzliche Erkrankung der Vertebralarterien) empfohlen.
Nicht gesichert ist eine Verbesserung der Langzeitergebnisse durch Verwendung einer Streifenplastik statt der direkten Naht der Inzision bei der herkömmlichen Carotis-TEA. Es wird jedoch empfohlen eine Streifenplastik bei einem Gefäßdurchmesser von weniger als 0,5cm zu wählen, die zur Vermeidung einer späteren aneurysmatischen Dilatation (Blutgefäßerweiterung) schmal, ovalär und lanzett-förmig sein sollte. Ungesichert ist noch, ob ein Kunststoffpatch, der relativ vielfach Verwendung findet, im Spätverlauf eine höhere Komplikationsrate aufweist als eine Venenstreifenplastik.
Zur Vermeidung der Ausbildung intraarterieller Thromben (Blutpfropfen) wird der Eingriff in Vollheparinisierung (Blutverdünnung) durchgeführt.
Die Karotisangioplastie mit Stentimplantation ist außerhalb klar definierter Studien abzulehnen und sollte großen Zentren vorbehalten sein, da andernfalls Häufigkeit und Schwere der Komplikationen inakzeptabel hoch sind.
Zugang zur Arteria Carotis links und Freiprägaration der Gefäß-Nervenloge
Ausklemmen der Arterien und Ausschälung des Plaques, Verschluß der Längsarteriotomie durch Kunststoffstreifen
Carotisstenose, die radiologisch interventionell, über eine Mininzision in der Leiste erst aufgedehnt und dann mit einem Stentversorgt wird, letztes Bild: Befund nach Eingriff
Als Verfahren für das intraoperative Monitoring (Überwachung des Operationsergebnisses während der Operation) stehen folgende Untersuchungsmethoden zur Verfügung:
1. Die preoperative transkranielle Doppleruntersuchung
2. Das EEG (Elektroenzephalogramm/Gehirnstrommessung)
3. Die Messung somato-sensorisch evozierter Potentiale
Relativ leicht praktikabel und deshalb am weitesten verbreitet ist die Messung der evozierten Potentiale. Eine Verbesserung der Ergebnisse durch intraoperatives Monitoring ist nicht gesichert.
Als intraoperative Qualitätskontrolle kommen eine elektromagnetische Flussmessung, eine intraoperative Angiographie oder eine Angioskopie infrage.
weiter zu Postoperative Betreuung...
Neben dem klassischen Operationsverfahren (Längsinzision von der Arteria carotis communis in die Arteria carotis interna hinein und direkte Ausräumung des Verschlussmaterials), ein Verfahren das in gleicher Weise auch für die Aorta carotis externa gewählt werden kann, ist in jüngster Zeit die sogenannte Eversionsthrombendarteriektomie getreten. Hierbei wird die Arteria carotis interna an der Karotisgabel abgetrennt, durch Eversion von dem Verschlussmaterial befreit und danach wieder replantiert.
Beide Verfahren haben ähnlich gute Ergebnisse.
Die Einlegung eines temporären Shunts zur Minimierung der erforderlichen Abklemmzeit ist jedoch bei der Eversionsthrombendarteriektomie wesentlich schwieriger. Bei der herkömmlichen TEA ist die Shunteinlage problemlos. Eine sichere Verbesserung der Ergebnisse durch Einlegen eines Shunts ist nicht durch Studien gesichert. Die Verwendung eines Shunts wird jedoch insbesondere bei supraaortischen Mehrfachläsionen (hochgradige Stenose oder Verschluss der kontralateralen Arteria Carotis interna und / oder zusätzliche Erkrankung der Vertebralarterien) empfohlen.
Nicht gesichert ist eine Verbesserung der Langzeitergebnisse durch Verwendung einer Streifenplastik statt der direkten Naht der Inzision bei der herkömmlichen Carotis-TEA. Es wird jedoch empfohlen eine Streifenplastik bei einem Gefäßdurchmesser von weniger als 0,5cm zu wählen, die zur Vermeidung einer späteren aneurysmatischen Dilatation (Blutgefäßerweiterung) schmal, ovalär und lanzett-förmig sein sollte. Ungesichert ist noch, ob ein Kunststoffpatch, der relativ vielfach Verwendung findet, im Spätverlauf eine höhere Komplikationsrate aufweist als eine Venenstreifenplastik.
Zur Vermeidung der Ausbildung intraarterieller Thromben (Blutpfropfen) wird der Eingriff in Vollheparinisierung (Blutverdünnung) durchgeführt.
Die Karotisangioplastie mit Stentimplantation ist außerhalb klar definierter Studien abzulehnen und sollte großen Zentren vorbehalten sein, da andernfalls Häufigkeit und Schwere der Komplikationen inakzeptabel hoch sind.
Zugang zur Arteria Carotis links und Freiprägaration der Gefäß-Nervenloge
Ausklemmen der Arterien und Ausschälung des Plaques, Verschluß der Längsarteriotomie durch Kunststoffstreifen
Carotisstenose, die radiologisch interventionell, über eine Mininzision in der Leiste erst aufgedehnt und dann mit einem Stentversorgt wird, letztes Bild: Befund nach Eingriff
Als Verfahren für das intraoperative Monitoring (Überwachung des Operationsergebnisses während der Operation) stehen folgende Untersuchungsmethoden zur Verfügung:
1. Die preoperative transkranielle Doppleruntersuchung
2. Das EEG (Elektroenzephalogramm/Gehirnstrommessung)
3. Die Messung somato-sensorisch evozierter Potentiale
Relativ leicht praktikabel und deshalb am weitesten verbreitet ist die Messung der evozierten Potentiale. Eine Verbesserung der Ergebnisse durch intraoperatives Monitoring ist nicht gesichert.
Als intraoperative Qualitätskontrolle kommen eine elektromagnetische Flussmessung, eine intraoperative Angiographie oder eine Angioskopie infrage.
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• Direkt nach der Operation Aufenthalt auf Intensivstation,
• am Abend trinken, Medikament: Aspisol 250mg intravenös
• am 1.post-op Tag wird die Redondrainage entfernt,
Medikamente: ASS 100 mg oral (zeitlebens), Clexane 40 s.c., Mobilisation, essen und trinken
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• am Abend trinken, Medikament: Aspisol 250mg intravenös
• am 1.post-op Tag wird die Redondrainage entfernt,
Medikamente: ASS 100 mg oral (zeitlebens), Clexane 40 s.c., Mobilisation, essen und trinken
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Die Langzeittherapie mit ASS um die Blutgerinnung zu senken ist konsequent durchzuführen.
Ambulante Kontrollen des Patienten mittels direktionalem cw-Doppler und Duplex-Sonographie (Ultraschall) zur Erkennung der Ausbildung einer Restenose (erneuten Verengung) oder eine kontralateralen Stenose sollte im ersten Jahr in 1/4-jährlichen Abständen erfolgen. Findet sich nach einem Jahr keine Restenose, genügen weitere Kontrolluntersuchungen nach jeweils 12 Monaten.
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Ambulante Kontrollen des Patienten mittels direktionalem cw-Doppler und Duplex-Sonographie (Ultraschall) zur Erkennung der Ausbildung einer Restenose (erneuten Verengung) oder eine kontralateralen Stenose sollte im ersten Jahr in 1/4-jährlichen Abständen erfolgen. Findet sich nach einem Jahr keine Restenose, genügen weitere Kontrolluntersuchungen nach jeweils 12 Monaten.
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Darum sollten Sie zu uns kommen
Mit Prof. Dr. med. Thomas C. Böttger steht Ihnen ein wirklich erfahrener Operateur zur Verfügung mit Kenntnissen aus mehr als 10.000 persönlich durchgeführten minimalinvasiven und offenen Operationen.
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